介護予防・訪問介護 契約書
殿 （以下、「利用者」といいます）と訪問介護事業所
さんさん由木（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問
介護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限
りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる
よう訪問介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支
払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は平成 20 年 月 日から利用者の要介護認定または要
支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申
し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（訪問介護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計
画」に沿って「訪問介護計画」を作成します。事業者はこの「訪問介護計画」の内
容を利用者およびその家族に説明します。
第４条（訪問介護の内容）
１ 利用者が提供を受ける訪問介護の内容は【契約書別紙】に定めたとおりです。
事業者は、【契約書別紙】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明し
ます。
２ 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護計画に沿って【契
約書別紙】に定めた内容の訪問介護を提供します。
３ 第２項のサービス従業者は、介護福祉士または訪問介護員養成研修１～2級課
程を修了した者です。
４ 訪問介護計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービス
の内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新た
な内容の【契約書別紙】を作成し、それをもって訪問介護の内容とします。
第５条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、訪問介護の実施ごとに、サービス内容等をこの契約書と同時に交付
する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとし
ます。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。
２ 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保
管します。
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項
のサービス実施記録を閲覧できます。
４ 利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を受
けることができます。
第６条（料金）
１ 利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金を
もとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月10日までに利用
者に送付します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月15日までに（現金集金）の方法で支払
います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発
行します。
５ 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する水
道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
第７条（サービスの中止）
１ 利用者は、事業者に対して、サービス提供の２４時間前までに通知をすること
により、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者がサービス実施日の２４時間前までに通知することなくサービスの中止
を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法
により、料金の全部または一部を請求することができます。この場合の料金は第
６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
第８条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単
位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作
成し、お互いに取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知すること
により、この契約を解約することができます。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、
この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを
得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約するこ
とができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間を
おいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができま
す。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契
約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に違反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④ 事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契
約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告
したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合
② 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続し
難いほどの背信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は、自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護・要支援認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第１0条（秘密保持）
１ 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者お
よびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務
は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等にお
いて、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議
等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利
用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１２条（緊急時の対応）
事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた
場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要
な措置を講じます。
第１３条（身分証携行義務）
サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者
の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１４条（連携）
１ 事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス
または福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。
３ 事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、
その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第
９条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡
します。
第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関す
る利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１６条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者および事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるとこ
ろを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者
の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、
１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 20 年 月 日
契約者氏名
事業者
〈事業所名〉訪問介護事業所 さんさん由木
（指定番号1372901072）（指定都道府県名 東京都）
〈住 所〉東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
〈管理者名〉 渡 辺 文 夫 印
利用者
〈住 所〉
〈氏 名〉 印
（代理人）
〈住 所〉
〈氏 名〉 印
【契約書別紙】
〇 サービス提供責任者
氏名 □ 高 橋 寧 子 連絡先 042-670-4347
□ 斉 藤 せ い 子 Fax 042-670-4348
〇 訪問介護の内容
提供するサービスの内容は下記のとおりです。
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曜 日 |
時 間 帯 |
内 容 |
介護保険適用 |
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① |
月曜日 |
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② |
火曜日 |
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③ |
水曜日 |
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④ |
木曜日 |
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⑤ |
金曜日 |
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⑥ |
土曜日 |
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⑦ |
日曜日 |
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〇 利用料
お支払いいただく料金の単価は下記のとおりです。
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基本料金（介護保険適用外の料金） |
介護保険適用の場合の自己負担分 |
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① |
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② |
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③ |
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④ |
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⑤ |
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⑥ |
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⑦ |
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※ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日八王子市の窓口に提出しますと、差額の払戻しを受けることができます。
〇 キャンセル規定
利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
|
① ご利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合 無料 |
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② ご利用の１２時間前までにご連絡いただいた場合 当該基本料金の２５％ |
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③ ご利用の１２時間前までにご連絡がなかった場合 当該基本料金の５０％ |
〇 その他
サービス提供地域が、当事業所の通常事業地域を越えて行われる場合は、交通費の
実費がかかります。
〇 相談・要望・苦情等の窓口
訪問介護に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し
出下さい。
|
★サービス相談窓口★ 電話番号；042-670-4347 担当：苦情処理委員会 渡辺文夫 （受付時間 月～金曜日 9:30～12:00 13:00～17:00） |
|
事業者 〈事業所名〉 訪問介護事業所 さんさん由木 （指定番号1372901072）（指定都道府県名：東京都） 〈住 所〉 東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
〈管理者名〉 渡 辺 文 夫 印
上記内容の説明を受け、了承しました。 平成 20 年 月 日 〈利用者住所〉
〈利用者氏名〉 印
〈代理人氏名〉 印
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介護予防・訪問介護 重要事項説明書
〈平成19年 4月 1日現在〉
１． 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話；042-670-4347（9:30～12:00 13:00～17:00）
担当；苦情処理委員会 渡 辺 文 夫
＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２． 訪問介護事業所 さんさん由木 の概要
（１）提供できるサービスの種類と地域
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事業所名 |
訪問介護事業所 さんさん由木 |
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所在地 |
東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号 |
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介護保険指定番号 |
訪問介護 （東京都1372901072号） |
|
サービスを提供する 地域＊ |
八王子市の一部：上柚木、下柚木、中山、越野、堀之内、 南陽台、北野台、絹ヶ丘、片倉台、その他 日野市の一部、その他 |
＊ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）当事業所の職員体制
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資格 |
常勤 |
非常勤 |
業務内容 |
計 |
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管理者 |
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１名 |
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従業者、業務の管理 |
1名 |
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サービス提供 責任者 |
1級修了者・介護福祉士 |
2名 |
1名 |
訪問介護員の管理 訪問介護計画作成 |
3名 |
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事務職員 |
|
1名 |
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事務・相談 |
1名 |
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従事者 |
介護福祉士 |
|
1名 |
訪問介護従事者 |
1名 |
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1級修了者 |
|
4名 |
訪問介護従事者 |
4名 |
||
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2級修了者 |
|
4名 |
訪問介護従事者 |
12名 |
||
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その他 生活支援活動者 |
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生活支援業務 |
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||
（ ）内は男性再掲
（３）サービスの提供時間帯
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通常時間帯 8:00～18:00 |
早 朝 6:00～8:00 |
夜 間 18:00～22:00 |
深 夜 22:00～6:00 |
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平 日 |
○ |
○ |
○ |
○ |
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土・日・祭日 |
休 業 |
休 業 |
休 業 |
休 業 |
＊ 時間帯により料金が異なります。 ＊ 緊急連絡電話 090-3500-3583
※ その他休業日 １２月３０日～１月 ３日
３． サービス内容
（１）身体介護（要介護の方のみ）
・食事介助 ・入浴介助 ・排泄介助 ・清拭 ・体位変換・通院介助 等
（２）生活援助（要介護の方のみ）
・買い物 ・調理 ・掃除 ・洗濯 等
（３）介護予防訪問介護（要支援の方のみ）
・自立支援を目的とした身体介護や生活援助等を行います。
（４）その他のサービス
４．利用料金
（１）利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の１割です。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
★ 要介護１～５の認定を受けた方
【料金表＊＊基本料金・昼間＊＊】
|
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３０分未満 （巡回型） |
３０分～１時間
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１時間～ １時間３０分 |
１時間３０分以上 （３０分増す毎に） |
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身体介護 |
2,448円 |
4,261円 |
6,190円 |
879円を追加 |
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生活援助 |
－ |
2,204円 |
3,084円 |
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＊ 基本料金に対して、早朝（午前６時～午前８時）・夜間（午後６時～午後１０時）帯は
２５％増し、深夜（午後１０時～午前６時）は５０％増しとなります。
＊ 上表の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、利用者の居宅
サービス計画（ケアプラン）に定められた目安の時間を基準とします。
＊ やむを得ない事情で、かつ、利用者の同意を得て、２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
★ 要支援１～２の認定を受けた方
|
週１回程度の訪問介護が必要とされた方 |
1,308円 |
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週２回程度の訪問介護が必要とされた方 |
2,616円 |
|
週2回以上の訪問介護が必要とされた方 （要支援２の方のみ） |
4,251円 |
＊ ホームヘルパーが家庭を訪問し、利用者と協働して家事の援助等を行います。
＊ 利用料は1ヶ月単位の定額料金で、利用できる事業所は原則1カ所のみです。
（２）交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、訪問介護員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（３）キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要となった
場合は、至急ご連絡ください。（連絡先 電話 042-670-4347）
|
ご利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合 |
無料 |
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ご利用の１２時間前までにご連絡いただいた場合 |
当該基本料金の２５％ |
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ご利用の１２時間前までにご連絡がなかった場合 |
当該基本料金の５０％ |
（４）その他
① 利用者の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担になります。
② 料金のお支払方法
毎月、10日までに前月分の請求をいたしますので、15日以内にお支払い
ください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は現金集金でお願いいたします。
５．サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずは、お電話(042-670-4347)等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。
訪問介護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出下さい。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただ
く場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたし
ます。
③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたしま
す
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護・要支援 認定区分が、 非該当（自立）と認定された場合
※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ 利用者がお亡くなりになった場合
④ その他
・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反
した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行
った場合、または当事業所が破産した場合、利用者は文書で解約を通
知することによって、即座にサービスを終了することができます。
・ 利用者が、サービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払
うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、または
利用者やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して
本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知する
ことにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６．当事業所の訪問介護サービスの特徴等
（１）運営の方針
当事業所の訪問介護員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する
能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事その他
の生活全般にわたる援助を行う。
（２）サービス利用のために
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事 項 |
有無 |
備 考 |
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ホームヘルパーの変更の可否 |
○ |
変更を希望される方はお申し出ください |
|
男性ヘルパーの有無 |
○ |
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従業員への研修の実施 |
○ |
年12回 研修を実施しています |
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サービスマニュアルの作成 |
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|
その他 |
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７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、
主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡いたします。
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主治医 |
主治医氏名 |
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連絡先 |
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ご家族 |
氏 名 |
|
|
連絡先 |
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８．サービス内容に関する苦情
① 当事業所利用者相談・苦情担当
担当 苦情処理委員会 渡辺 文夫 電話 042-670-4347
② その他
当事業所以外に、区市町村のご相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
区市町村名 八王子市
担当 介護サービス課
名称・法人種別 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
代表者役職・氏名 理事長 渡 辺 文 夫
事業所名 訪問介護事業所 さんさん由木
管理者名 管理者 渡 辺 文 夫
所在地・電話番号 東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
Tel. 042-670-4347 Fax. 042-670-4348
定款の目的に定めた事業 地域住民に対して、保健、医療又は福祉の増進を図
る活動に関する業務を行い、地域住民の利益の増進
に寄与する事業
事業所等 居宅介護支援 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
訪問介護事業 訪問介護事業所 さんさん由木
ボランティア事業 さんさん由木
平成 20 年 月 日
訪問介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
名 称 訪問介護事業所 さんさん由木 印
説明者 □ 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
□ 訪問介護事業所 さんさん由木
氏 名 □ 高 橋 寧 子 印
氏 名 □ 斉 藤 せ い 子 印
私は、契約書および本書面により、事業者から訪問介護及び介護予防介護についての重要な事項の説明を受けました。
利用者
住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印